Le varici sono vene che, avendo perso elasticità e funzionalità, diventano tortuose e costringono il sangue a refluire nel verso sbagliato non permettendo di venire interamente spinto verso il cuore, come accade nelle vene sane. A causa di questa condizione le varici, in particolare quelle delle gambe, si presentano come noduli bluastri sotto la pelle, che diventa lucida e secca e assume una colorazione particolare. Le vene varicose provocano inoltre gonfiore, eczemi, pesantezza e dolore. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce le vene varicose in modo relativamente vago: “dilatazione sacculare delle vene che appaiono il più delle volte tortuose”. La definizione di Bassi sembra essere più completa: “una varice è una vena che presenta una dilatazione permanente ed è sede di un’insufficienza valvolare e di lesioni parietali degenerative responsabili di una circolazione patologica”.
Circolazione e Insufficienza Venosa Cronica (IVC)
Sebbene il termine vene varicose o varici sia quello più spesso usato e, peraltro, esplicito per definire questa malattia, è preferibile impiegare il termine di Insufficienza Venosa Cronica (IVC). L’Insufficienza Venosa Cronica (IVC) è una condizione morbosa che il medico incontra frequentemente nella sua pratica quotidiana. É nella stazione eretta propria dell’uomo, che va cercata la causa della debolezza strutturale che espone la specie umana al rischio di contrarre questa malattia. Le vene costituiscono un sistema di vasi con la funzione di trasportare il sangue verso i polmoni per arricchirlo d’ossigeno. Il cuore, successivamente, spinge il sangue verso tutti gli organi, attraverso le arterie, con una pressione che è in grado di mandarlo nei punti più lontani del corpo. Nelle vene, la forza propulsiva trasmessa dalla contrazione cardiaca, si è quasi del tutto esaurita, e per questa ragione il sangue fa fatica a continuare il proprio cammino. Negli arti inferiori, poi, questo percorso è particolarmente difficoltoso, poiché il sangue deve “salire” contro la forza di gravità. Nell’uomo, infatti, a differenza degli altri mammiferi quadrupedi il cuore si trova ad un livello più alto delle gambe. La progressione del sangue è, di conseguenza, difficoltosa e lenta ed è resa possibile solo dall’azione dei muscoli del polpaccio che, contraendosi durante la marcia, spremono le vene. Il sangue è poi obbligato ad andare verso l’alto da valvole disseminate lungo le vene. Questo meccanismo è molto efficace, ma interessa solo il sistema venoso profondo. Negli arti inferiori ci sono, infatti, due sistemi venosi, formati da complessi intrecci di vasi, localizzati rispettivamente nella profondità dell’arto e in superficie. Il sistema profondo è circondato da muscoli e, perciò, il sangue vi scorre agevolmente, mentre in quello superficiale, costituito dalla vena grande e piccola safena che si trovano subito sotto la pelle, il flusso ematico ha gran difficoltà ad avanzare per la mancanza dell’azione di spremitura muscolare. I due sistemi si collegano, tramite vene, dette perforanti, che, in condizioni normali, portano il sangue dalla superficie in profondità, cioè verso il sistema più efficiente. Inoltre, la grande safena s’immette, poco sotto la piega inguinale, nel sistema profondo, all’altezza della cosiddetta crosse safeno-femorale, provvista di valvola, che consente il passaggio del sangue dalla superficie alla profondità.
Il cedimento della parete venosa, che è alla base della comparsa delle varici, provoca la dilatazione della vena e, in queste condizioni, le valvole non si chiudono più in modo regolare, perdono, perciò, la loro funzione. Accade, allora, che il sangue anziché andare dalla superficie in profondità, inverte il senso del flusso e va dal sistema profondo a quello superficiale. Questo fenomeno, chiamato reflusso, porta ad un ingorgo delle vene superficiali che si dilatano ulteriormente. Le safene, allora, diventano serpiginose e, in più, si dilatano anche dei rami venosi che non appartenendo né alla grande, né alla piccola safena sono chiamati extrasafenici e sono responsabili delle cosiddette varici reticolari. Siamo così giunti alla formazione delle varici. Il ristagno di sangue provoca l’imbibizione acquosa dei tessuti, l’edema, con infiammazione e dolore. Gli scambi tra il sangue ed i tessuti si alterano e, col tempo, la pelle e il sottocute vanno incontro a fenomeni regressivi con indurimento, assottigliamento pigmentazione, lezioni eczematose ed ulcere. La paziente lamenta irrequietezza e dolore alle gambe, crampi muscolari e senso di gonfiore.
I sintomi
L’Insufficienza Venosa Cronica si può manifestare in vari modi, spesso non evidenti sul piano clinico. Si tratta, comunque, di una condizione morbosa la quale peggiora in maniera rilevante la qualità di vita dei pazienti per effetto di una sintomatologia fastidiosa, spesso dolorosa, talora invalidante, oltre che per gli inestetismi che può provocare.
L’elenco completo dei sintomi della malattia varicosa più comunemente accusati dai pazienti comprende:
• Gonfiore degli arti inferiori
• Pesantezza e stanchezza degli arti inferiori
• Crampi notturni
• Prurito
• Dolore che si intensifica fino alla claudicazione venosa
• Teleangectasie e Venulectasie
• Pigmentazioni cutanee
• Varici visibili e palpabili
• Edemi declivi
• Ipodermite
• Eczemi varicosi
• Varicorragie
• Ulcere
I sintomi della IVC possono esistere in presenza, ma anche in assenza di varici evidenti. Sempre temibili sono, però, le complicanze, quali tromboflebiti, dermoipodermiti e soprattutto le ulcere venose, che tanta parte hanno nella comparsa di invalidità spesso permanente per la difficoltà e talvolta l’impossibilità di portarle a guarigione.
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio di insorgenza di IVC, a parte la predisposizione familiare, vanno considerati:
• i fattori ormonali: la pubertà, le gravidanze, la menopausa, l’uso dei contraccettivi orali e transdermici;
• i fattori occupazionali: i lavori che richiedono una prolungata stazione eretta, quali stiratrice, parrucchiere, commessa; i lavori in ambienti caldo-umidi, quali fornaio, cuoco; l’attività sportiva agonistica, quali le gare di canottaggio, di sollevamento pesi, ecc.;
• i fattori alimentari: il sovrappeso, l’obesità;
• i fattori ambientali: l’esposizione al sole o comunque a temperature ambientali molto elevate;
• lo stile di vita: la scarsa attività fisica, la sedentarietà, l’abbigliamento fatto da abiti aderenti e scarpe con tacchi a spillo.
Per quanto riguarda l’obesità, è noto da tempo che l’eccesso ponderale rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza o l’aggravamento dell’Insufficienza Venosa Cronica sia superficiale che profonda degli arti inferiori.
Il sovrappeso è una componente presente in molti pazienti affetti da malattie vascolari, nei quali il distretto degli arti inferiori è sede di ritenzione idrica e di complicanze flebolinfologiche molto più di quanto si osservi nei soggetti magri o normotipi.
Il soggetto obeso si muove poco e si muove male, nel senso che mette poco in attività le sue pompe muscolari. L’alterata dinamica respiratoria con l’aumento della pressione endoaddominale, dovuto alla grande quantità di cellule adipose presenti nel grembiule omentale e nei meso dell’intestino tenue e crasso, fa sì che venga notevolmente rallentato il deflusso di sangue dagli arti inferiori, particolarmente quando il soggetto è in posizione ortostatica, cioè fermo in piedi. Il sangue ristagna nel distretto microcircolatorio, l’ipertensione venosa dilata le venule ed i capillari, compaiono le teleangiectasie e le varici reticolari.
Quando alla condizione di obesità, di solito acquisita nella vita adolescenziale o nella vita adulta per eccessiva introduzione di alimenti o per scarsa attività fisica, si associa la predisposizione familiare o la cosiddetta meiopragia della parete venosa per alterato contenuto di elastina e collagene della tunica media delle vene, ecco che la malattia varicosa si estrinseca in tutto il suo potenziale con la comparsa di varici ben evidenti e ben palpabili sia alla coscia che alle gambe di tali pazienti obesi.
Cause dell’Insufficienza Venosa Cronica (IVC)
L’insufficienza venosa cronica è causata da:
• aumento della pressione intraluminale venosa, causata a sua volta dalla compressione dei vasi
• trombosi delle vene profonde
• insufficienza delle valvole venose.
Questi fenomeni si verificano in particolare in soggetti che rientrano nelle seguenti categorie:
• Ereditarietà – si stima che nell’85% dei casi di insufficienza Venosa Cronica esista una componente ereditaria.
• Donne in gravidanza
• Pazienti affetti da obesità
• Tipologia di lavoro – le categorie di lavoratori che passano molto tempo in piedi (dagli operai alle commesse, ma anche chirurghi e dentisti) sono più facilmente colpite dalla malattia
• Pazienti affetti da malfunzionamento del meccanismo di pompa plantare, ovvero quello che contribuisce a riportare il sangue verso il cuore, dovuto a sua volta ad alterazioni della forma della pianta del piede (piattismo, traumi, ecc.)
• Ipertensione venosa
Epidemiologia
Nei paesi occidentali si stima che la prevalenza della IVC superi il 40% della popolazione adulta, mentre nei paesi del terzo mondo, quali Africa, Asia ed Oceania, l’Insufficienza Venosa Cronica è quasi completamente sconosciuta. Tale prevalenza aumenta con il passare degli anni, raggiungendo l’apice della curva in corrispondenza della sesta, settima decade di vita, e sembra essere da 2 a 3 volte più frequente nel sesso femminile rispetto al sesso maschile.
In Europa si stima che il 25% della popolazione è affetta in qualche modo dalla malattia varicosa, considerata nei suoi vari aspetti dalle teleangiectasie alle varicole, dalle varici tronculari all’ulcera varicosa.
In particolare studi epidemiologici di Widmer in Svizzera, di Mimica in Iugoslavia, di Wienert in Germania, di Jimenez Cossio in Spagna, hanno messo in evidenza come circa il 2% della popolazione europea sia affetta da varici tronculari, nelle quali è indicato un qualche trattamento, sia esso medico o chirurgico o sclerosante o compressivo.
Classificazione clinica
Gli stadi della malattia varicosa e dell’insufficienza venosa cronica sono (secondo la classificazione CEAP (Clinica, Eziologia, Anatomia, Patogenesi):
Classe 0 – assenza di segni clinici visibili o palpabili di malattia varicosa
Classe 1 – presenza di teleangectasie o vene reticolari
Classe 2 – presenza di vene varicose
Classe 3 – presenza di edema
Classe 4 – turbe trofiche di origine venosa. A. pigmentazione e/o eczema B. Lipodermatosclerosi e/o atrofia bianca
Classe 5 – Come classe 4 con ulcere cicatrizzate
Classe 6 – Come classe 4 con ulcere in fase attiva
Costo sanitario
L’IVC rappresenta un notevole onere per i servizi di prestazione sanitaria e un’importante voce di costo per la società in ogni paese del mondo. Le varici hanno un impatto significativo sulle risorse della sanità, dal momento che, ogni anno, milioni di persone richiedono interventi medici a causa dei danni provocati dalla malattia.
Le conseguenze più gravi, quali le ulcere venose, hanno una prevalenza stimata pari a circa lo 0,3%, sebbene ulcere attive o guarite siano identificabili in circa l’1% della popolazione adulta. In generale, la prognosi delle ulcere venose non è buona, essendo comuni la guarigione ritardata e la ricomparsa dell’ulcerazione. Oltre il 50% delle ulcere venose richiede terapie prolungate, della durata superiore a 1 anno.
L’impatto socioeconomico dell’ulcerazione venosa è drammatico, portando a una diminuzione della capacità di espletare attività sociali e occupazionali, riducendo, di conseguenza, la qualità di vita e comportando costi finanziari molto elevati.
Il numero di ore lavorative perse ogni anno in Inghilterra e Galles è pari a circa 500.000, mentre negli Stati Uniti (dove 25.000.000 di persone sono portatori di varici) è di 2.000.000 (2.500.000 di IVC e 500.000 di ulcere venose attive). Dati desunti dal servizio pubblico brasiliano dimostrano che fra le 50 malattie più frequentemente citate come causa di assenteismo dal lavoro e regolarmente riconosciute sul piano finanziario col rimborso, l’IVC è al 14° posto essendo la 32° causa di inabilità permanente.
I costi annuali per la gestione dell’IVC, aggiornati al 2003 e quindi sicuramente in difetto, sono stimati in 290 milioni di Sterline in Gran Bretagna, 2.241.000.000 di euro in Francia, 1.237.326.000 di euro in Germania, 845.956.400 euro in Italia e 103.614.400 euro in Spagna. Inoltre viene stimato che per i principali Paesi europei la Comunità Europea abbia stanziato l’1,5-2% dell’intero budget sanitario del 1992 esulando dai costi indiretti dovuti all’invalidità.
Il costo annuale per la cura delle ulcere venose nel Regno Unito è di circa 400-600.000.000 sterline (40.000.000 per il solo materiale di medicazione), oltre 1 miliardo di dollari negli USA (300.000.000 di dollari solo per le cure domiciliari), 204.520.000 euro in Germania e 32.940.000 euro in Svezia, mentre in Francia il trattamento di una singola ulcera comporta una spesa media di 36.000 euro all’anno.
In Italia si effettuano circa 291.000 visite all’anno per lesioni ulcerative con prescrizioni di farmaci nel 95% dei casi e onere pari a 125.499.026 euro all’anno. Nel nostro paese inoltre la spesa per l’elastocompressione è a carico del paziente, e vengono prescritte ogni anno circa 500.000 paia di calze terapeutiche, contro i tre milioni della Germania ed i 6 milioni della Francia.
Complessivamente il costo diretto e indiretto dell’IVC è di circa un miliardo di euro per ogni Stato europeo di cui si disponga di maggiori dati (Regno Unito, Francia, Germania).